Quelque part dans un endroit dont vous n’avez jamais entendu parler - dans un hôpital au fin fond du Sénégal, une clinique au Pérou ou un service de radiologie au coeur de Bruxelles - un médecin regarde une image médicale. Il y a de bonnes chances que cette image soit servie par un logiciel développé à Liège.

Orthanc est un serveur DICOM libre et open source pour l’imagerie médicale. Il a été initié en 2011 par Sébastien Jodogne au CHU de Liège, avec une première version rendue publique le 19 juillet 2012. Depuis lors, il est devenu l’un des outils d’imagerie médicale les plus déployés au monde, utilisé dans des hôpitaux, des institutions de recherche et des cliniques dans des dizaines de pays. Orthanc Team, une société de consultance belge dirigée par Alain Mazy et Benoît Crickboom, assure le support communautaire, le développement de plugins et le déploiement pour des hôpitaux et des éditeurs de logiciels dans le monde entier. Sébastien Jodogne poursuit le développement depuis son laboratoire de recherche à l’UCLouvain. Ils gardent délibérément la structure légère : axée sur le développement et la documentation, sans la lourdeur des contrats de support enterprise ni des obligations envers des actionnaires.

C’est le talent belge à son meilleur.

Il existe déjà un standard ouvert

L’imagerie médicale dispose d’un standard ouvert. DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) régit depuis des décennies la manière dont les images médicales sont stockées, transférées et affichées. Chaque appareil IRM, scanner CT et système de radiographie numérique parle le DICOM, ce qui signifie que les images médicales devraient être portables et interopérables entre systèmes et fournisseurs.

La réalité est plus nuancée. La plupart des systèmes PACS (Picture Archiving and Communication System) commerciaux respectent raisonnablement bien le standard DICOM et l’étendent généralement de manière à ce que les données restent extractibles. Les résultats supplémentaires d’outils de diagnostic ou d’assistants IA sont généralement stockés dans des blocs séparés qui ne compromettent pas les données sous-jacentes. La migration est rarement triviale, mais elle est généralement possible.

Les implémentations open source comme Orthanc respectent le standard tel qu’il était prévu : entièrement inspectable, entièrement portable, sans frais de licence liés au volume de stockage ni verrouillage propriétaire. Lorsqu’Orthanc a introduit son implémentation du DICOMweb (l’extension web du standard DICOM), elle a servi de référence qui a poussé d’autres fournisseurs de PACS à suivre. Tous ne le font pas dans la même mesure, mais la barre a clairement été relevée.

La place d’Orthanc en pratique

Orthanc n’est pas un remplacement clé en main des grands systèmes PACS commerciaux que la plupart des hôpitaux utilisent, et ce n’est pas son ambition. Ces systèmes affichent un coût annuel de plusieurs centaines de milliers, voire jusqu’à un million d’euros, et intègrent des visionneuses diagnostiques, des outils d’IA, la dictée et une certification réglementaire en tant que dispositif médical qu’un logiciel open source ne peut pas facilement reproduire.

Ce qu’Orthanc fait remarquablement bien, c’est tout ce qui gravite autour de ce coeur : les environnements de recherche, les services de taille réduite comme les cabinets vétérinaires, et - ce qui est le plus pertinent sur le plan politique - l’échange d’images entre établissements. Les hôpitaux ont régulièrement besoin d’envoyer des examens à d’autres hôpitaux, d’importer des études depuis des sources externes ou de rendre des images accessibles entre départements. C’est précisément là que les standards ouverts ont tout leur sens. Orthanc fonctionne comme un pont : il connecte les réseaux hospitaliers internes aux systèmes externes et garantit que les données d’un patient restent liées à ce patient, même lorsqu’elles portent des identifiants différents dans des systèmes et des écosystèmes distincts.

La santé publique belge et son infrastructure d’imagerie

De nombreux hôpitaux belges sont des institutions publiques avec une gouvernance publique significative. Les communes y siègent fréquemment au conseil d’administration, et le secteur opère dans des cadres de santé fédéraux et régionaux. Les deniers publics financent une grande part des soins de santé belges, ce qui soulève une question légitime : quels standards régissent l’infrastructure que cet argent finance ?

Il n’existe actuellement aucune exigence dans la politique de santé belge que l’infrastructure d’imagerie médicale (y compris la couche d’échange entre établissements) soit basée sur des standards ouverts. Le fait qu’il existe un outil open source respectant ces standards, développé en Belgique et déployé dans des environnements de recherche et cliniques à travers le monde, ne figure pas actuellement dans les critères de politique d’achat.

Ce qu’un changement de politique changerait

La politique de santé belge (au niveau fédéral via l’INAMI, ou au niveau régional via les autorités de santé flamandes et wallonnes) pourrait formellement favoriser la conformité aux standards ouverts dans les marchés publics d’imagerie médicale, en particulier pour l’interopérabilité et l’échange de données. Le Cadre européen d’interopérabilité pousse déjà en ce sens pour les logiciels du secteur public. La loi européenne pour une Europe interopérable crée des obligations autour des standards ouverts dans l’infrastructure numérique publique. L’imagerie médicale s’inscrit directement dans cette logique.

Les hôpitaux évaluant leurs marchés pour leur infrastructure d’échange devraient démontrer que la solution choisie soit réellement conforme aux standards ouverts : auditable, portable et lisible par tout système compatible DICOM. Cela mettrait Orthanc et des outils similaires sur la table et soutiendrait le développement continu, permettant à tous les hôpitaux de bénéficier des progrès, pas seulement ceux qui peuvent se permettre des contrats de fournisseurs premium.

Il y a une dimension plus large à cela. Pour les hôpitaux des pays à faibles revenus, une licence PACS commerciale se chiffrant en centaines de milliers d’euros par an est tout simplement hors de portée. Pour eux, une solution comme Orthanc est souvent la seule option disponible. Un changement de politique belge qui génèrerait une utilisation durable et soutiendrait le développement continu soutiendrait également l’infrastructure dont dépendent les équipes cliniques en Afrique, en Asie et en Amérique latine. C’est une forme concrète de solidarité mondiale, sans coût supplémentaire.

La même logique s’applique à domicile. Les vétérinaires, les dentistes et les autres praticiens indépendants travaillent tous avec l’imagerie médicale, mais disposent rarement du budget ou de l’infrastructure nécessaires pour un PACS commercial complet. Pour les petits cabinets, Orthanc est une solution pratique et abordable. Soutenir son développement continu, c’est aussi soutenir ces praticiens, et les patients qu’ils servent.

Pourquoi la Belgique est bien placée ici

La Digital Public Goods Alliance a reconnu Orthanc comme un bien public numérique en 2023. C’est une infrastructure de production utilisée dans des hôpitaux à travers l’Afrique, l’Asie, l’Amérique latine et l’Europe, développée et maintenue en Belgique.

Favoriser les standards ouverts dans ce domaine bénéficie directement aux hôpitaux belges : moins de dépendance vis-à-vis des fournisseurs, meilleure portabilité des données, réduction des coûts d’achat à long terme. Et cela donne aux autres ministères de la santé un modèle opérationnel. La Belgique dispose déjà de la preuve de concept et des leviers politiques, et son influence dans les institutions européennes est disproportionnée par rapport à sa taille.

Renforcer Orthanc et leur implémentation du standard DICOM permettra également aux experts en imagerie médicale de développer leurs compétences professionnelles dans notre pays.

Pour les décideurs politiques

L’infrastructure d’imagerie médicale est rarement abordée dans les briefings ministériels. Elle se situe entre la politique d’achat informatique et les opérations cliniques, et elle a tendance à passer entre les mailles du filet. Pourtant, la radiologie sous-tend le diagnostic dans pratiquement toutes les spécialités médicales, et la manière dont les données d’imagerie sont stockées et échangées est un choix qui devient de plus en plus difficile à inverser plus il tarde à être examiné.

La Belgique dispose déjà d’une implémentation open source du standard pertinent, opérationnelle et déployée à l’échelle mondiale, développée et maintenue par des Belges. C’est un bon point de départ.

Orthanc est disponible sur orthanc-server.com. Pour le support institutionnel ou les services de déploiement, contactez l’Orthanc Team via orthanc.team. Pour soutenir le travail communautaire open source du projet : opencollective.com/orthanc.